Paola AccardiIn neonatologia sono molte le patologie che possono insorgere prima, durante e/0 dopo il parto, ed è importante saperle riconoscere, essere informati sulle cause scatenanti così da poterle prevenire o attenuare le complicanze con gli opportuni interventi di profilassi pre e post partum.
Cosa è la sindrome da aspirazione di meconio
Una delle condizioni cliniche che potrebbero insorgere nel feto e poi nel neonato, è la sindrome da aspirazione di meconio (SAM); tale sindrome consiste in un’affezione respiratoria acuta legata all’aspirazione di liquido amniotico tinto di meconio nelle vie aeree del neonato, verificatasi prima, durante e/o dopo il parto. La presenza di liquido tinto di meconio (LAT) si riscontra nel 10-15 % delle gravidanze circa, prevalentemente nei nati a termine e post-termine; tuttavia solo una piccola percentuale di questi sviluppa una sindrome da aspirazione di meconio (5-10%).
Che cos’è il meconio
Il meconio è una sostanza di colore scuro (nero-verdastro), di consistenza vischiosa e rappresenta il primo contenuto intestinale del neonato; l’emissione del meconio deve avvenire antro le prime 24 ore dalla nascita e in caso di ritardo o mancata emissione, devono essere ricercate le cause perché indice di condizione patologica.
Dopo l’emissione fisiologica del meconio, il contenuto intestinale del neonato comincerà a cambiare con le prime poppate, di conseguenza il meconio verrà sostituito man mano dalle feci, che nel neonato e nel lattante hanno il classico colore giallo dovuto all’ingestione del latte materno.
Chimicamente il meconio ha una composizione diversa rispetto alle feci; esso è costituito dalle sostanze che il neonato ha assimilato durante la vita intrauterina, per cui sarà formato principalmente da: liquido amniotico, urina, cellule dell’epitelio intestinale, bile. Il suo colore caratteristico è dovuto alla presenza di bilirubina, una sostanza che viene prodotta in seguito alla degradazione dei globuli rossi, e che viene eliminata con le feci subito dopo la nascita in quanto, durante la vita intrauterina, il sangue che circola nel feto è sostanzialmente quello materno e, solo verso la fine della gravidanza, il midollo osseo e il fegato del bambino cominciano a produrre sangue proprio; pertanto, il sangue materno viene eliminato attraverso l’intestino, contribuendo alla formazione del meconio e conferendogli la tipica colorazione.
La mancata emissione di meconio indica una malformazione anatomica come, per esempio, l’ano imperforato, oppure può essere dovuta ad alcune patologie come la fibrosi cistica e la malattia di Hirschsprung; tutte queste condizioni sono caratterizzate dall’incapacità di eliminare il contenuto intestinale.
Quali sono le cause
La causa principale è rappresentata da una condizione di ipossia fetale che, nei soggetti a termine o post-termine, stimola la peristalsi intestinale e il rilasciamento dello sfintere anale; contemporaneamente l’ipossia determina movimenti respiratori tipo gasping, che provocano l’inalazione di meconio nelle vie aeree. L’ aspirazione può avvenire in utero, durante il parto o nell’immediato periodo post-partum con i primi respiri.
Quali sono le caratteristiche cliniche
Una prima condizione clinica è rappresentata dall’occlusione delle vie aeree; se questa è totale può determinare atelettasie, mentre se l’ostruzione è parziale possono verificarsi effetti a valvola, responsabili di enfisema.
Un’altra caratteristica della SAM è la compromissione della perfusione del circolo polmonare a causa della iperespansione polmonare; questa causa ostacolo al ritorno venoso e aumento delle resistenze, per compressione dei vasi alveolari. Inoltre, l’ipossia, l’ipercapnia e l’acidosi secondarie all’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione, concorrono alla patogenesi dell’ipertensione polmonare, con shunt dx-sx intra ed extrapolmonare.
Nel neonato con questa sindrome vi è l’alterazione della funzione del surfattante, a causa dell’azione degli acidi grassi presenti nel meconio inalato; infine, può manifestarsi una polmonite chimica nelle prime 48 ore di vita che, a sua volta, può favorire la comparsa di una polmonite batterica.
Il quadro clinico generale varia notevolmente in rapporto alla quantità di meconio inalato; tuttavia, nella maggior parte dei casi è presente una sindrome respiratoria con tachipnea, cianosi, dispnea e rientramenti respiratori con frequenti episodi di crisi di apnea.
Le complicanze sono rappresentate principalmente dalla polmonite batterica, dal pneumotorace e, nei casi più gravi, dall’ipertensione polmonare persistente.
Diagnosi e Prognosi della SAM
La diagnosi si basa sull’anamnesi, sul quadro clinico, sull’esame radiografico del torace che evidenzia alcune opacità sparse alternate ad aree di ipertrasparenza. L’eventuale polmonite batterica si manifesta con maggiore estensione delle opacità, fino al totale opacamento di un lobo.
La prognosi della sindrome da aspirazione da meconio è decisamente migliorata negli ultimi anni; la mortalità, che si aggirava intorno al 40% nel 1970, attualmente si è ridotta arrivando al di sotto del 5% soprattutto quando è legata ai casi con grave asfissia perinatale o ipertensione polmonare persistente.
Profilassi
Prima del parto è importante l’identificazione della presenza di meconio nel liquido amniotico e, il rilievo della sua presenza, deve costituire un segno di allarme che impone il monitoraggio di alcuni parametri fetali, in particolare della frequenza cardiaca fetale e del ph.
In presenza di segni di sofferenza fetale può essere indicata l’amnioinfusione, consistente nell’introduzione in utero per via transcervicale di soluzione fisiologica (1 litro ogni 6 ore, fino al parto), al fine di diluire il meconio e di correggere il frequente oligoidramnios.
In sala parto, quando è presente meconio nel liquido amniotico, si deve procedere all’immediata aspirazione dell’orofaringe e delle fosse nasali, che va praticata al perineo materno, prima del disimpegno delle spalle o, in caso di taglio cesareo, al tavolo operatorio, prima del primo vagito.
Se il neonato è depresso, è necessaria l’immediata aspirazione della trachea previa intubazione, con aspiratore collegato direttamente al tubo tracheale.
Terapia
La terapia del neonato con sindrome da aspirazione di meconio, prevede il trattamento del attività respiratoria e della sintomatologia correlata.
La terapia respiratoria ha lo scopo di correggere l’insufficienza respiratoria e di prevenire l’ipertensione polmonare e va effettuata in base alla gravità del quadro clinico. Tutti i dettagli riguardo tale trattamento lo trovate nel nostro articolo “Distress respiratorio nel neonato (SR)“; in generale, ricordiamo che la terapia respiratoria si basa sull’utilizzo di: ossigenoterapia, CPAP, ventilazione meccanica.
In casi di fallimento delle terapie convenzionali, l’aspirazione di meconio può essere trattata con surfattante esogeno, inalazione di ossido nitrico ed ECMO.
Un aspetto importante della terapia è la profilassi antibiotica: poiché il meconio favorisce lo sviluppo di batteri, è sempre consigliabile una copertura antibiotica a scopo profilattico (ampicillina e gentamicina, oppure ceftriaxone).
