Vomito e reflusso in età pediatrica

In età pediatrica i sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale sono molto frequenti e rappresentano una delle principali cause di visite ambulatoriali, accesso al pronto soccorso e ricovero ospedaliero.

Il vomito è un evento abbastanza comune nel bambino; tuttavia, determina speso preoccupazione nei genitori poiché, talvotla, può essere sintomo di patologie più gravi e complesse che richiedono interventi tempestivi.

In questo articolo ci focalizzeremo sul fenomeno del vomito, fornendo delucidazioni riguardo l’approccio clinico, la diagnosi differenziale e il trattamento.

Il vomito

Il vomito viene definito come l’emissione forzata dalla bocca di contenuto acquoso o solido, preceduto o accompagnato da sintomi neurovegetativi, quali: salivazione, pallore, nausea, alterazioni della frequenza cardiaca.

Con il termine rigurgito invece, si intende il passaggio del contenuto gastrico in esofago, senza le contrazioni muscolari, senza i sintomi neurovegetativi e senza che il bambino mostri segni di disagio. Il rigurgito è tipico del lattante  e tende a risolversi spontaneamente ed a scomparire verso il compimento del primo anno di vita, talvolta anche prima.

Le cause che determinano vomito sono notevolmente numerose; pertanto, a mano a mano che procederemo nell’articolo, descriveremo le cause più comuni.

Il vomito nel neonato

Nel neonato il vomito rappresenta un serio pericolo e non va mai sottovalutato; anche se può essere causato solo dall’ingestione di liquido amniotico durante il parto, il vomito così precoce è spesso espressione di una patologia malformativa del tratto gastrointestinale ed in particolare modo dell’atresia esofagea. Più frequente nei prematuri e talvolta associata ad altre malformazioni, l’atresia è caratterizzata dalla mancata canalizzazione dell’esofago con la presenza quasi costante di fistola tracheale, che può essere a livello del segmento prossimale, di quello distale o con doppia fistola. Al primo tentativo di alimentazione (qualunque sia il liquido somministrato) si noterà il vomito con tosse, dispnea e cianosi. La crisi si risolve nel giro di pochi minuti per ripresentarsi naturalmente se si effettua un secondo tentativo. La diagnosi può essere fatta con il cateterismo esofageo; sotto controllo radiologico si vedrà il passaggio del sondino interrompersi bruscamente. La terapia è chirurgica e va effettuata molto tempestivamente.

Nella seconda e terza infanzia, spesso la causa del vomito è di origine psicologica, manifestando il bambino il suo disagio con questo tipo di sintomo. La nascita di un fratello, difficoltà di adattamento scolastico, dissapori familiari, possono essere alla base di questo disagio psicologico.

In quest’epoca della vita è importante ricordare come il trauma cranico possa determinare la formazione di un ematoma cerebrale che si manifesta con vomito. La sintomatologia può iniziare anche a distanza di vari giorni dall’evento traumatico.

Altra causa frequente di vomito in questa età è rappresentata dall’intossicazione. È da sottolineare che il bambino è notevolmente attratto da tutto ciò con cui viene a contatto e tende a portare alla bocca a ad ingerire sostanze anche di natura tossica. Fra l’altro, spesso, i prodotti usati per la pulizia della casa, ma anche i farmaci di uso pediatrico, hanno colore, odore e sapore gradevoli, tanto da attirare maggiormente il bambino. Queste sostanze, tossiche se ingerite, alcune in quantità notevoli, ma altre anche in dosi estremamente basse, sono purtroppo presenti in ogni abitazione e collocate  spesso in posti facilmente accessibili. La dimensione del problema è tale che nei paesi industrializzati gli incidenti domestici rappresentano addirittura una delle principali cause di morte in età pediatrica, escludendo il periodo neonatale.

I segni e sintomi allarmanti, che richiedono un pronto intervento medico-infermieristico sono:

• ingestione di elementi tossici;
• pregresso trauma cranico;
• disturbo dell’alvo;
• compromissione dello stato di coscienza;
• disidratazione;
• resistenza della parete addominale.

Dopo aver descritto, in generale, le principali cause del vomito in età pediatrica, vediamo insieme quali sono i comportamenti da assumere in situazioni di emergenza caratterizzate dalla comparsa di vomito.

Ingestione di sostanze tossiche

L’ingestione di sostanze tossiche determina una condizione di avvelenamento. Le sostanze ingerite possono essere classificate in corrosive e non corrosive.

Nel caso di ingestione di sostanze corrosive, la prima manifestazione caratterizzante è la comparsa di ustioni attorno alle labbra; in questo caso è assolutamente da evitare l’induzione del vomito, in quanto questo potrebbe aggravare le lesioni provocate dalla sostanza durante il suo passaggio nell’apparato digerente.

Nel caso in cui, invece, si ha la certezza che la sostanza ingerita non è corrosiva e sono assenti crisi convulsive, per cui il bambino è cosciente, è opportuno provocare il vomito.

Ricordiamoci che in molte città italiane sono presenti numerosi centri antiveleni ai quali è possibile rivolgersi in qualsiasi momento con una semplice telefonata, ottenendo istruzioni su cosa fare in caso di intossicazione digestiva o di avvelenamento.

Cosa fare se il bambino ha ingerito una sostanza corrosiva

La prima cosa da fare se ci accorgiamo che il nostro bambino ha ingerito una soluzione corrosiva, chiamiamo subito l’autoambulanza; dopodiché, in attesa dei soccorsi, cominciamo a valutare se il bambino è cosciente e se respira. Nel caso in cui il bambino è incosciente, va posto in posizione di sicurezza (decubito laterale), e se non respira deve essere effettuata la respirazione artificiale. Durante la respirazione artificiale, chi la esegue, deve stare attento a non contaminarsi con la sostanza corrosiva.

Come abbiamo sottolineato in precedenza, se il bambino è cosciente non va provocato il vomito perché questo determina la risalita della sostanza lungo il tratto digerente, aggravando le lesioni causate dalla stessa; pertanto, è consigliabile somministrare del latte o acqua in abbondanza perché questa aiuta a diluire la soluzione corrosiva, diminuendone la concentrazione e quindi l’effetto dannoso. Inoltre, è indicato lavare labbra e bocca con molta acqua.

È di fondamentale importanza che il genitore riesca poi a raccogliere informazioni sul tipo di sostanza ingerita e sul tempo trascorso dal momento dell’ingestione; queste informazioni sono importanti perché saranno utili per decidere il tipo di intervento medico da mettere in atto.

Nel caso in cui si è vicini ad un ospedale, portare immediatamente il bambino al pronto soccorso e raccogliere i contenitori delle sostanze trovate accanto a lui che, probabilmente, sono la causa del intossicazione e quindi utili per sottoporre il bambino a tutti gli esami di laboratorio necessari all’individuazione della causa scatenante e quindi della risoluzione della condizione.

Cosa fare se il bambino ha ingerito una sostanza non corrosiva

Come per la circostanza precedente, anche in questo caso è sempre consigliato allertare il pronto soccorso.

Nel caso in cui sia trascorso poco tempo dal momento dell’ingestione, è consigliabile cercare di indurre il vomito stimolando la gola del bambino con le dita e non con la somministrazione di sostanze emetiche, ovvero farmaci che provocano il vomito, perché se combinate con la sostanza precedentemente assunta non possiamo saperi quali effetti collaterali potrebbero insorgere. Tuttavia, il vomito non va provocato se il bambino è incosciente, se dorme o se è trascorso molto tempo dall’ingestione della sostanza tossica. Portare il bambino in ospedale senza dimenticare di portare anche le sostanze che ritenete siano la causa dell’avvelenamento (farmaci, funghi ecc).

Vomito causato da gastroenterite

La gastroenterite è un’infiammazione dello stomaco e dell’intestino, tant’è vero che i sintomi principali sono vomito e diarrea; le cause possono essere molteplici, tra cui infezioni batteriche, virali, intolleranze alimentari, tutte quelle condizioni che possono causare disordine dell’appartato digerente.

Altri sintomi che possono comparire in caso di gastroenterite sono: nausea, dolori addominali, febbre e debolezza.

Sebbene la gastroenterite sia una condizione infettiva non particolarmente grave, semplice da diagnosticare e da trattare, nel bambino richiede una maggiore attenzione, perché l’emissione frequente di feci e gli episodi ricorrenti di vomito possono comportare ad una grave disidratazione.

Particolare attenzione va prestata anche nel caso si verifichino emissioni di vomiti di colorazioni differenti, tra tutte (fatto salvo il vomito ricolmo di sangue), il vomito giallo, sintomo di una sofferenza epatica e biliare oltre che intestinale.

Quali sono le cause della gastroenterite

La maggior parte delle gastroenteriti sono causate da virus (rotavirus, adenovirus, calicivirus, astrovirus) o da batteri (Escherichia coli, Shigella, Salmonella); tuttavia, tale condizione può essere anche provocata da un cambiamento dietetico, o da qualunque condizione che altera il normale equilibrio della flora batterica intestinale (es. assunzione di antibiotici). Altre volte, si assiste a episodi di gastroenterite legate ad una condizione allergica, intolleranze alimentari, disordini alimentari, abusi di alcune sostanze come alcol, assunzione di bevande troppo fredde, ingestione di alimenti avariati e di sostanze tossiche.

In genere si tratta di una condizione autolimitante, che si risolve in pochi giorni spontaneamente, anche se talvolta gli episodi possono essere più duraturi (10 giorni) e, in questi casi è opportuno idratare il bambino; tant’è vero che una delle più temibili complicanze della gastroenterite è rappresentata proprio dalla disidratazione, dovuta alla perdita eccessiva di liquidi. Questa complicanza diventa particolarmente grave soprattutto se si tratta di neonati, lattanti, bambini di prima e seconda infanzia e anziani, in quanto sono tutti soggetti particolarmente sensibili all’alterazione dell’equilibrio idroelettrolitico e, in casi molto gravi, la condizione di disidratazione può portare a shock ipovolemico.

Come si tratta il bambino con gastroenterite

In maniera generica, possiamo dire che l’obiettivo principale è quello di mantenere il bambino idratato, per cui la terapia consigliata è :

• alimentazione leggera (riso in bianco, pesce);
• riposo;
• reidratazione (acqua, bevande ricche di sali minerali).

Per diminuire i sintomi fastidiosi come il vomito, in alcuni casi vengono prescritti farmaci antiemetici da somministrare o per via orale e per via endovenosa. In caso di gastroenterite di origine batterica può essere opportuno l’utilizzo di farmaci antibiotici non assorbibili a livello gastrointestinale, oppure, nei casi più gravi, vengono utilizzati quelli ad azione sistemica. Non bisogna dimenticare che, trattandosi comunque di un’infezione, è importante prestare attenzione all’igiene del bambino per evitare che l’infezione si diffonda ad altri componenti del nucleo familiare e a tutti coloro che vengono in contatto con il bambino.

Raramente è necessario il ricovero ospedaliero, previsto solo in casi molto gravi e anche in base all’età del bambino (più piccolo è il bambino più grave potrebbe essere la condizione clinica), mentre la consultazione del medico è importante, soprattutto per i bambini, proprio per prevenire lo stato di disidratazione e tenere costantemente sotto controllo l’evolversi della condizione clinica.

Il reflusso gastroesofageo

Sicuramente il reflusso gastroesofageo rappresenta, oggi, uno dei più frequenti motivi di consultazione del gastroenterologo pediatra. Negli ultimi anni c’è stata una maggiore incidenza della malattia nonché una migliorata conoscenza del problema fra i medici ed i pazienti stessi; un aumento così marcato nell’incidenza di questa condizione morbosa è dovuto sì alla maggiore conoscenza del problema ed ai più sofisticati mezzi diagnostici oggi a disposizione, ma anche a fattori diversi quali l’obesità ed il comportamento sedentario, di osservazione sempre più frequente negli adulti e nei bambini.

Il reflusso gastroesofageo funzionale è tipico del lattante che presenta un rigurgito giornaliero post-prandiale nel 50% dei casi nei primi 3 mesi di vita e nel 70% circa a 4 mesi; tende a diminuire progressivamente, tanto che solo il 5% dei bambini presenta questo sintomo al compimento del primo anno ed il 2% al compimento del secondo mese.

I lattanti con il reflusso funzionale hanno una regolare crescita ed un normale stato di salute ed è assente qualunque segno di malattia.

L’esofago è un organo muscolare cavo, congiungente il faringe con lo stomaco, in accordo con la funzione di trasporto rapido alimentare; descrive un decorso quasi rettilineo, estendendosi dalla VI vertebra cervicale alla X toracica. La sua lunghezza presenta variazioni individuali, arrivando a misurare nell’adulto circa 25-30 cm.

Poiché l’esofago nel suo terzo distale si trova fra una zona a pressione negativa toracica ed una a pressione positiva addominale, è chiaro che sono necessari dei meccanismi che impediscono il reflusso da gradiente pressorio; l’insieme di questi meccanismi costituisce l’apparato antireflusso.

La principale barriera antireflusso è rappresentata dal fattore intrinseco, il LES (legamento esofago superiore), che si rilassa per pochi minuti durante la deglutizione, consentendo agli alimenti il passaggio nella cavità gastrica. Il rilassamento dello sfintere al di fuori della deglutizione può essere improvviso e della durata di 20-30 secondi (rilassamento transitorio), ma anche più duraturo per una progressiva diminuzione nella pressione dello sfintere come avviene più frequentemente ne gradi severi di reflusso gastro esofageo.

Un ritardo nello svuotamento gastrico contribuisce all’instaurarsi della malattia da reflusso; l’alimento insieme ai succhi gastrici ha più tempo per risalire verso l’esofago (alcuni bambini presentano vomito e rigurgito anche a distanza di ore dal pasto) e la distensione gastrica esercita una funzione di stimolo sul LES con ulteriore rilassamento da parte di questo.

La patogenesi del reflusso, però, è sicuramente multifattoriale. Accanto all’alterata funzionalità del LES ed al ritardo di svuotamento gastrico, altri fattori  concorrono all’instaurarsi della malattia da reflusso; fra questi : un difetto di cleaning esofageo ed un’abnorme peristalsi dell’esofago con conseguente maggiore permanenza di materiale acido a contatto con la mucosa esofagea; una diversa composizione della saliva con diminuita capacità neutralizzante la componente acida del materiale refluo nei soggetti affetti da GERD, ed ancora una maggiore capacità lesiva del contenuto gastrico di alcuni pazienti rispetto ad altri, nonché meccanismi di difesa della mucosa esofagea assenti nei soggetti predisposti a forme più severe di malattia.

La patogenesi multifattoriale sarebbe anche alla base del decorso clinico differente della malattia e della diversa risposta alla terapia farmacologica fra i soggetti affetti da reflusso gastro esofageo.

Malformazioni congenite gastrointestinali, come stenosi del piloro, malrotazione, atresia esofagea, ernia jatale, si accompagnano spesso a reflusso. Questo frequentemente può essere associato ad altri stati morbosi, ed in particolare a malattie neurologiche (idrocefalia, microcefalia, ritardo mentale di qualsiasi origine) e cromosomiche (sindrome di Down, sindrome di Cornelia De Lange), prematurità.

Numerosi studi hanno evidenziato una frequente associazione fra il reflusso e l’allergia alle proteine del latte vaccino, tanto da far proporre la dieta priva di queste proteine per i 15 giorni come primo approccio terapeutico.

Il reflusso funzionale ha una prognosi decisamente favorevole, non compromette in alcun modo la salute del bambino, non richiede indagini diagnostiche né terapia farmacologica e termina solitamente intorno al dodicesimo mese di vita. È compito del pediatra individuare precocemente i sintomi riconducibili all’instaurarsi di una malattia da reflusso ed indirizzare il paziente al gastroenterologo.

La presentazione clinica del reflusso gastro esofageo ha uno spettro veramente ampio e con differenze importanti a seconda delle varie età. Per tale motivo, di seguito, distinguiamo i sintomi più comuni:

•  sintomi primo anno di vita: rigurgito, vomito, irritabilità, pianto, tosse, inappetenza, scarso accrescimento, broncospasmo, esofagite, disturbi del sonno, inarcamento del tronco/rotazione del capo, Sindrome di Sandifer, polmonite, laringospasmo, cianosi.
• sintomi degli anni successivi: rigurgito, vomito, pirosi, dolore toracico/epigastrico, disfagia, irritabilità, esofagite, tachicardia, tosse/patologie respiratorie, sensazione di corpo estraneo, dolore addominale ricorrente, disturbi del sonno, anemia, ematemesi/melena.

Le complicanze del reflusso nel bambino sono molto meno frequenti rispetto all’adulto. La stenosi esofagea e le ulcere sono diventate ancor più rare dopo l’avvento della terapia antireflusso.

Per quanto concerne la diagnosi di reflusso, ricordiamo che il Gold Standard è rappresentato dalla ph-metria delle 24 ore, con il più alto grado di sensibilità diagnostica e che altre valide indicazioni vengono fornite dall’endoscopia.

Il trattamento del reflusso è notevolmente diverso a seconda che si tratti di reflusso funzionale o di malattia da reflusso, ma altre componenti incidono sul decorso della malattia quali, ad esempio, la diversa risposta nei confronti del farmaco, la concomitante presenza di altri stati morbosi, acuti e cronici, il grado diverso di acidità gastrica dei pazienti e la diversa capacità protettiva della mucosa, nonché fattori genetici.

In presenza di un reflusso funzionale (I livello) basterà consigliare:

1. postura con decubito a 30°;
2. consigli nutrizionali (pasto piccoli e frequenti, evitare alimenti quali agrumi, cioccolato, thè, yogurt, menta, pomodori, o altri verso i quali il bambino dimostri una particolare intolleranza);
3. ispessenti (farina di riso, amido di mais);
4. riduzione del peso corporeo nel bambini di seconda e terza infanzia in sovrappeso;
5. incremento dell’attività fisica;
6. farmaci.

Nella malattia da reflusso (II livello) ai presidi consigliati precedentemente bisogna aggiungere:

1. farmaci H2- antagonisti;
2. farmaci inibitori di pompa protonica (omeprazolo ed altri);

La terapia chirurgica del reflusso è indicata nei casi in cui la terapia medica non ha successo. La guarigione avviene nell’85-90% dei casi.