Paola AccardiLa dermatite atopica è una patologia che colpisce circa il 30% della popolazione pediatrica e, a causa dei fastidiosi sintomi che la caratterizzano, la gestione del bambino diventa molto difficile: il bambino si gratta, piange, è facilmente irritabile, non dorme e tende a manifestare anche problematiche psicologiche importanti. Pertanto, in questo articolo, oltre a descrivere la patogenesi e la clinica della malattia, ci focalizzeremo soprattutto sul trattamento e la gestione del bambino, fasi in cui il genitore riveste un ruolo importante.
Che cos’è la Dermatite atopica?
La dermatite atopica (o eczema atopico) è una patologia multifattoriale, familiare, con trasmissione poligenica, caratterizzata clinicamente da una dermatite pruriginosa a decorso cronico-recidivante. È una malattia infiammatoria cronica della pelle, caratterizzata da prurito intenso, secchezza, iperreattività cutanea; si associa spesso ad asma bronchiale, rinite e congiuntivite allergica.
Tale condizione insorge tipicamente entro il primo anno di vita e, raramente, prima del quinto mese; con incidenza maggiore nei bambini di sesso maschile.
La causa determinante è ancora poco chiara e controversa: la malattia, nel 50-80% dei casi, si osserva in soggetti con atopia, ossia con predisposizione genetica ad una esagerata risposta immunitaria nei confronti dei comuni allergeni ambientali; ciò spiega, dunque, l’associazione all’asma bronchiale, rinite e congiuntivite allergica. Tuttavia, oltre ai fattori immunologici, sembra che anche quelli non immunologici siano implicati, come l’alterazione della barriera cutanea, sudorazione, stress, contatto con agenti irritanti.
Uno dei fattori caratterizzanti la dermatite atopica è la riduzione dei ceramidi epidermici, che determina un indebolimento della funzione di barriera della cute e, di conseguenza, una maggiore irritabilità e un aumento della perdita di acqua transepidermica (che può aumentare se coesiste uno stato infiammatorio a carico dell’epidermide).
Questa condizione facilita la penetrazione nella cute di allergeni e apteni che si legano ai cheratinociti e alle cellule di Langerhans, attivandole. L’attivazione cellulare determina una maggiore secrezione di citochine infiammatorie, dando il via ad una serie di reazioni a cascata che si traducono nella manifestazione dei sintomi caratteristici della patologia, tra cui la maggiore sensibilità cutanea all’insorgenza di infezioni.
Clinicamente l’eczema atopico evolve con gittate ripetute che possono variare d’aspetto e di sede, pur presentando sempre tendenze alla disposizione simmetrica, e che possono essere separate da periodi di latenza clinica anche completa. Il prurito, causa del grattamento, è spesso responsabile di insonnia, oltre che di infezioni. Nel quadro ematologico è quasi sempre presente eosinofilia e la VES (indice di infezione) è spesso elevata.
Ciò che caratterizza particolarmente questa patologia è la presenza di un circolo vizioso: l’alterazione della funzione della barriera cutanea consente l’ingresso agli allergeni, questi provocano la risposta infiammatoria che genera il prurito, il bambino si gratta indebolendo ulteriormente la barriera cutanea, favorendo la penetrazione degli allergeni e così via, peggiorando il quadro clinico. Pertanto, l’obiettivo terapeutico consiste proprio nell’interruzione del circolo vizioso andando a risolvere l’origine del problema, ovvero l’alterazione della barriera cutanea.
La dermatite atopica da alimenti ha una percentuale di incidenza alquanto bassa, circa il 40%; mentre, il principale fattore scatenante è rappresentato dai germi presenti sulla cute, in particolare lo stafilococco cutaneo che ha un meccanismo infettivo e immunologico.
Caratteristiche morfologiche
La dermatite atopica si osserva nel bambino, nell’adolescente e nell’adulto, con aspetti morfologici diversi:
- nel lattante le lesioni sono prevalentemente eritemato-vescicolo-essudative, spesso crostose, localizzate alla convessità del volto, con il risparmio della regione centrofacciale e del corpo. È sempre presente prurito.
- nel bambino l’aspetto è quello di un eczema cronico con presenza di aree eritematose desquamanti ed infiltrate, per il continuo trattamento. Le chiazze, spesso, lichenificate, pruriginose, sono localizzate alle pieghe (antecubitali, poplitee, subglutee, retroauricolari ecc.), ai polsi, alle caviglie, dorso delle mani, superfici laterali del collo, commisure labiali.
- le manifestazioni tipiche sono lesioni papulo-vescicolari, o di tipo settico, lichenificato ed infiltrato. La pelle è dura, rugosa, grigiastra, spesso discromica e ricoperta da abrasioni e da piccole croste ematiche provocate dal trattamento. Si associa xerosi (cute secca e pruriginosa) cutanea e eczema nummulare, associato ad escoriazioni ed ulcerazioni.
Diagnosi di dermatite atopica
La diagnosi si basa sul riscontro di 3 criteri maggiori e 3 minori che sono:
Criteri maggiori
- Prurito
- Topografia tipica
- Eruzioni recidivanti e/o croniche
- Precedenti familiari e/o atopia
Criteri minori
- Xerosi
- Test epicutanei positivi
- Elevati livelli di IgE
- Pallore/ edema facciale
- Intolleranza alla lana
- Allergia alimentare
- Pieghe sottorbitarie di Dennie-Morgan
- Pitiriasi alba
Altri test importanti sono: PRIST, RAST, PRICK TEST.
La diagnosi differenziale va fatta nel lattante con la dermatite seborroica, che non è pruriginosa ed interessa le zone centrofacciali, risolvendosi entro il sesto mese di vita; nel bambino e nell’adulto, dalla dermatite allergica da contatto e dalla dermatite irritativa da contatto.
Trattamento del bambino con dermatite atopica
La terapia del bambino con dermatite atopica si basa sui seguenti cardini:
- controllo ambientale;
- allontanamento di allergeni (dieta, profilassi ambientale);
- terapia sintomatica (bagni oleati, creme idratanti, emollienti, creme cortisoniche e antibiotiche);
- terapia sistemica (cortisonici, antistaminici, antibiotici, acidi grassi essenziali, ciclosporina);
- UV-terapia.
Fondamentale è l’idratazione cutanea; affinché ci sia una buona idratazione è necessario che lo strato corneo della cute sia integro perché deve riuscire a trattenere l’acqua e nella dermatite questo sistema risulta essere inefficiente proprio a causa dell’esfoliazione cutanea. Dunque, per consentire una buona idratazione della pelle, bisogna prima ripristinare lo strato corneo, utilizzando emollienti cutanei ogni giorno, per mantenere la pelle morbida e idratata.
Le creme utilizzate sono quelle idratanti che contengono ceramidi, colesterolo e acidi grassi liberi in un rapporto di 3:1:1 (si consiglia http://amzn.to/2DizY4u). La crema deve essere applicata 3-4 volte al giorno, massaggiando con lenti movimenti circolari, fino al suo completo assorbimento; la quantità da applicare è pari ad un polpastrello (FINGER TIP UNIT). La quantità di crema al cortisone da applicare viene scelta in base al distretto cutaneo, ovvero in base allo spessore cutaneo (corticosteroide topico), e solo in casi rari (a seconda della gravità e della condizione generale del bambino) il cortisone viene somministrato per via sistemica.
Per prevenire le infezioni cutanee è necessario eliminare lo stafilococco cutaneo e, a tal fine, si consiglia di utilizzare saponi con PH acido (come il sindet) perché con il sudore la pelle si alcalinizza. Bisogna lavare il bambino con acqua fresca/tiepida e si devono assolutamente evitare capi in tessuto irritante, come la lana o i tessuti sintetici; pertanto, preferire sempre il cotone e la seta.
Nei pazienti con età inferiore ai 2 anni che non rispondono alla terapia standard, vengono utilizzati gli inibitori della calcitonina che svolgono un’azione immunosoppressiva, ma non antinfiammatoria. Questi farmaci vengono utilizzati nelle forme gravi, quando l’eczema ha localizzazione ascellare, palpebrale e genitale.
Riassumendo, la terapia prevede l’utilizzo di: emollienti, cortisone, inibitore della calcitonina, antibiotici (in caso di infezioni).
La gestione del bambino con dermatite atopica è particolarmente difficile perché il bambino è sempre nervoso, agitato, non vuole essere toccato, piange, non dorme, e questo ovviamente crea uno stato di ansia nel genitore che non sa come approcciare; inoltre la terapia è alquanto costosa, fatto che spesso può aggravare le preoccupazioni del genitore. Spesso alla terapia fisica viene affiancata quella psicologica, sia per il bambino perché, ricordiamo, lo stress e il nervosismo acutizzano la patologia aggiungendosi alla catena del circolo vizioso che deve essere spezzato; e anche per il genitore, il quale deve essere confortato ed educato alla gestione del bambino.
A tale scopo molti ospedali hanno istituito dei programmi di educazione per la gestione del bambino con dermatite atopica, per affrontare al meglio tutte le difficoltà legate al trattamento e per migliorare, insieme ai genitori, il quadro sintomatologico del bambino.
