Infezioni post-streptococciche

Lo Streptoccoccus pyogenes è uno streptococco beta emolitico con antigene polisaccaridico di gruppo A. Esso è responsabile di una serie di manifestazioni infiammatorie piogeniche acute cui possono seguire, a distanza di 1-3 settimane, alcune sequele, indicate in genere come  non suppurative perché non collegate alla presenza di un focolaio di infezione attiva e solo indirettamente correlate alla manifestazione infiammatoria acuta (suppurativa) iniziale.

La manifestazione infiammatoria acuta di gran lunga più frequente è rappresentata dalla cosiddetta angina streptococcica (in genere, soprattutto nei soggetti in età pediatrica, si tratta di una rinofaringite con tonsillite, febbre elevata ed adenopatia satellite) che, nei casi in cui lo stipite batterico infettante sia in grado di produrre una tossina eritrogenica, si accompagna ad un caratteristico esantema e prende il nome di scarlattina.

All’angina streptococcica (o alla scarlattina) possono accompagnarsi complicanze infettive localizzate (ascesso peritonsillare) o a distanza (otite media, mastoidite, polmonite, meningite) con la possibilità di più o meno durature manifestazioni batteriemiche cui può seguire la localizzazione degli streptococchi a livello del tessuto valvolare cardiaco con conseguente endocardite acuta ulcerativa.

S.pyogenes è anche tra i più frequenti agenti batterici di infezioni cutanee (impetigine, erisipela, altre forme di piodermiti) cui pure possono occasionalmente seguire episodi batteriemici e complicanze suppurative metastatiche. Le infezioni da stipiti produttori di tossine piogene (che agiscono come “superantigene”) possono provocare, in soggetti con elementi predisponenti, anche una sindrome da shock tossico clinicamente non distinguibile da quella provocata da Staphylococcus aureus produttore di TSST-1.

Le complicanze non-suppurative seguono a poche settimane di distanza episodi acuti e, ancorché non completamente chiarite nella patogenesi, è certo che esse rappresentano manifestazioni patologiche della risposta immune. Tali complicanze sono costituite dalla glomerulonefrite post-streptococcica e dalla febbre reumatica acuta (che si accompagna sovente alla cosiddetta cardiopatia reumatica) e comprendono anche una buona parte dei casi clinicamente caratterizzabili come eritema nodoso.

Mentre la febbre reumatica acuta e l’eritema nodoso possono seguire ad un’infezione primaria (angina) con qualsiasi (o quasi) stipite streptococcico, la glomerulonefrite post-streptococcica è più frequente in seguito all’infezione con particolari tipi M detti appunto “nefritogeni” e ad una localizzazione cutanea della forma “suppurativa” acuta.

Glomerulonefrite acuta post-streptococcica

La glomerulonefrite ha un’insorgenza acuta dopo un periodo, più o meno breve, di latenza tra le prime manifestazioni di infezione da parte di ceppi di streptococchi beta emolitici del gruppo A e la comparsa dei segni della nefrite (6-20 gg per le infezioni faringee, 2 settimane per le infezioni cutanee).

Il fattore nefritogeno di questi streptococchi è una proteina M; tuttavia anche altri antigeni dello stesso ceppo batterico potrebbero essere responsabili della glomerulonefrite acuta.

Si suppone che la patogenesi sia immunologica perché nelle prime fasi del decorso clinico sono stati dimostrati gli immunocomplessi in circolo che si depositano a livello glomerulare in sede sottoepiteliale (i caratteristici “humps”).

Inoltre alcune proteine antigeniche possono impiantarsi nel glomerulo in sede sottoepiteliale e legarsi agli anticorpi circolanti dando così luogo alla formazione di immunocomplessi in situ.

Il quadro clinico è caratterizzato da:

• ematuria (macroscopica o microscopica);
• proteinuria (lieve o moderata);
• oliguria (o anuria transitoria);
• riduzione del FGR;
• aumento della creatininemia;
• edema lieve o accentuato;
• ipertensione lieve o grave.

Diagnosi

1. presenza di infezione faringea da streptococco beta emolitico di gruppo A provvisto di proteina M nella parete cellulare;
2. dimostrazione dell’avvenuta risposta immunologica a uno o più isoenzimi streptococcici : ( anticorpi antistreptolisina, anticorpi antistreptochinasi, anticorpi anti-desossiribonucleasi B, anticorpi anti-ialuronidasi);
3. transitoria diminuzione della frazione C3 sierica del complemento, con ritorno alla norma entro 8 settimane.

Altri segni meno caratteristici sono:

• VES aumentata;
• positività test immunocomplessi circolanti;
• aggregati di fibrinogeno ad alto peso molecolare in circolo;
• ipoalbuminemia e anemia (per emodiluizione);
• proteinuria.

In questi casi difficilmente viene praticata la biopsia renale, perché il decorso della malattia è benigno. La risoluzione della patologia è spontanea ed avviene entro una settimana in gran parte dei casi.

Terapie

La terapia è la cosiddetta terapia delle 3L: letto, latte e lana. Il paziente deve stare a riposo e al caldo per evitare l’insorgenza di altre patologie, è consigliata un’alimentazione iposodica e ipoproteica e il latte, in tal caso, rappresenta la scelta migliore proprio perché è capace di fornire il giusto apporto calorico con minore contenuto proteico. Prima di procedere con la terapia, bisogna eseguire un tampone faringeo per verificare la persistenza dell’infezione e, se positivo, può essere prescritto l’antibiotico. Ricordiamo che la terapia antibiotica va modulata poiché il farmaco viene escreto dal rene e, date le caratteristiche della patologia, potrebbe verificarsi un accumulo del farmaco stesso. In generale, la terapia non prevede l’utilizzo degli antibiotici (se il tampone faringeo è negativo), la somministrazione di farmaci diuretici con lo scopo di ridurre gli edemi non è indicata, perché in corso di patologia il rene non riesce a filtrare, per cui lo stato degli edemi resterebbe invariato. Se la pressione arteriosa è alta, è indicata una terapia di tipo sintomatica con la somministrazione di un farmaco vasodilatatore.

Febbre reumatica (o Artrite reattiva)

Insorge a distanza di 2-3 settimane da un’infezione localizzata in una sede distante dall’articolazione coinvolta : faringe, orecchio, apparato gastro-intestinale e urogenitale negli adolescenti. L’artrite è determinata da un meccanismo immunologico scatenato dall’agente infettante ed il liquido sinoviale è sterile. Nella maggior parte dei casi sono colpite le grandi articolazioni degli arti inferiori e possono essere interessate una o più articolazioni: ginocchia, caviglia, coxofemorale.

L’esordio dell’artrite reattiva è acuto ed è caratterizzato da artrite e/o febbre, rush e congiuntivite. Il decorso è limitato nel tempo (da 1-2 settimane a 1-3 mesi, raramente oltre i 6 mesi), criterio differenziale dall’artrite cronica. Risponde alla terapia antinfiammatoria (FANS) e per lo più non è seguita da esiti invalidanti.

La malattia reumatica (MR) è la prima forma riconosciuta e documentata di artrite reattiva. Essa rappresenta tuttora uno dei problemi di salute più importanti per i bambini e gli adolescenti. Dopo anni di apparente scomparsa, la MR è ricomparsa, sia con casi sporadici, sia con piccole epidemie e colpisce, contrariamente al passato, soggetti appartenenti a famiglie di condizione medio- alta.

La malattia insorge dopo un’infezione da Streptococco beta emolitico di gruppo A ( S. pyogenes) localizzata alle prime vie aeree (faringe e tonsille) coinvolgendo poi il cuore, le articolazioni, il sistema nervoso centrale e la cute.

Tutti i ceppi di S. pyogenes possono provocare una faringite, ma solo alcuni sono reumatogeni, fra questi i ceppi M3, M5, M6, M14, M18 e M19.

Le infezioni streptococciche che colpiscono la cute, il tratto urogenitale ed il polmone non sono in grado di scatenare la MR.

La malattia può insorgere a qualsiasi età, sebbene si riscontri con maggiore frequenza tra i 5 e i 15 anni. Il maggior numero dei casi si osserva in autunno, inverno ed inizio della primavera, periodo nel quale le faringiti determinate da Streptococcus pyogenes sono più frequenti.

Manifestazioni cliniche: l’esordio è per lo più acuto, con febbre (38-39° C) di tipo continuo, prostrazione, pallore, atralgia ed artrite. Una pregressa infezione (faringite, faringotonsillite, otite) spesso precede di 2-3 settimane la comparsa dei sintomi. Alcuni bambini presentano, in associazione alla febbre, un eritema marginato, color salmone, localizzato al tronco, all’addome, quasi mai sul viso. Le zone eritematose sono pallide al centro e circondate da margini serpiginosi.

L’artrite della MR è estremamente dolorosa, l’articolazione coinvolta è tumefatta, calda, dolente, limitata. È presente in circa l’80% dei casi ed è migrante. La malattia coinvolge le grandi articolazioni, caviglie, ginocchia, polsi, spalle e gomiti.

La cardite, dopo l’artrite rappresenta la manifestazione clinica più frequente. Tutte le strutture del cuore sono interessate dal processo infiammatorio, sebbene le valvole cardiache, mitrale e aortica, siano le sedi predilette. Il pericardio ed il miocardio sono colpiti raramente in forma isolata, quasi sempre associate alle valvole cardiache. All’ascoltazione il paziente presenta un soffio cardiaco, espressione di un rigurgito mitralico.

I noduli sottocutanei sono rari, localizzati lungo le superfici estensorie delle articolazioni, fissi e non dolenti, tendono a scomparire dopo pochi giorni dalla loro comparsa. Un altro sintomo di esordio è la corea di Sydhenam, disturbo extrapiramidale, caratterizzato da movimenti rapidi e involontari del volto, del tronco e delle estremità associato spesso a debolezza muscolare. Colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile e compare nel 30% dei pazienti con MR, ha una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi.

La diagnosi di MR si pone sulla base dei criteri di Jones modificati nel 1992, ritenuti altamente affidabili, divisi in maggiori e minori:

Maggiori

• cardite;
• poliatrtite migrante;
• eritema marginato;
• noduli sottocutanei;
• corea di sydhenam.

Minori

• febbre;
• artralgie;
• MR pregressa;
• allungamento del tratto P-R;
• indici di flogosi.

Quando un bambino, in presenza di una documentata precedente infezione streptococcica presenta 1 criterio maggiore e 2 minori, la diagnosi può essere considerata certa. I criteri per la definizione di infezione streptococcica includono la coltura del faringe e la determinazione del titolo antistreptolisinico (TAS) . Per avere conferma che il valore del TAS esprima una recente infezione streptococcica, è opportuno effettuare almeno 2 determinazioni, a distanza di alcuni giorni per evidenziare un incremento dei valori.

Il primo approccio terapeutico prevede l’eradicazione dello S. pyogenes responsabile dell’indorgenza della MR e del processo infiammatorio che colpisce i vari organi. Si consiglia di utilizzare benzatinpenicillina G per via intramuscolare alla dose di 600.000 U nei soggetti di peso inferiore ai 27 Kg e di 1.200.000 U in quelli di peso superiore. In caso di allergie si consiglia l’impiego di eritromicina alla dose di 10 mg/ kg/die in 4 somministrazioni per 10 giorni.

La terapia dell’artrite nella MR prevede l’impiego di Acido acetilsalicilico o FANS, ai quali risponde prontamente. Il trattamento deve essere proseguito per tre settimane. Nei pazienti con cardite si impone l’impiego di steroidi a causa della potenziale morbilità. Prednisone alla dose di 1-2 mg/kg/die (fino ad un massimo di 60 mg) per due settimane con riduzione di un quarto della dose a settimana.

Dopo la fase acuta di malattia è opportuno iniziare la profilassi della recidiva di infezioni streptococciche, onde evitare un nuovo attacco di MR ed un ulteriore danno cardiaco.

Nella profilassi della recidiva di MR le regole definite dell’American Heart Association (AHA) prevedono la somministrazione per via intramuscolare di benzatinpenicillina ogni tre settimane. Per quanto riguarda la durata della profilassi, AHA raccomanda il proseguimento per tutta l’età scolare. I soggetti con cardite dovranno proseguire la profilassi fino all’età adulta o per tutta la vita. Coloro che non hanno avuto la cardite potranno sospendere la profilassi a 21 anni ma non prima dei 5 anni.