Approfondimenti sulla nutrizione artificiale

L’alimentazione è un potente strumento di prevenzione contro i “malanni” e un fattore determinante per la nostra salute; essa varia a seconda le diverse caratteristiche sia fisiche che cultrali dell’individio, quali ad esempio il sesso, l’età, l’ambito lavorativo, il tipo di vita, il metabolismo, le malattie in gravidanza e l’allattamento, e i livelli di stress. Per ciò che concerne la nutrizione, sappiamo che una alta concentrazione di lipidi può provocare gravi danni al sistema cardiocircolatorio, o troppo sale fa aumentare colesterolo e ipertensione, mentre invece assumere fibre e cereali aiutano una regolare digestione perchè favoriscono il transito intestinale. In questo articolo vogliamo dedicare tutta l’attenzione sulle diverse proprietà degli alimenti e sulle tecniche da utilizzare per nutrire i bambini sui quali la nutrizione spontanea non si può praticare.

Sostanze nutritive

Le sostanze nutritive si dividono in due differenti categorie: i macronutrienti, (che apportano energia) cioè proteine, grassi e carboidrati; e i micronutrienti, ovvero sali minerali e vitamine.

Le Proteine

Dette anche protidi, le proteine svolgono varie funzioni all’interno dell’organismo umano, come ad esempio la velocizzazione del metabolismo (catalisi metabolica), la sisntetizzazione  e replicazione del DNA, la risposta agli stimoli e il trasporto molecolare da un posto all’altro. Composte da amminoacidi, queste macromolecole alimentari fanno parte di una importante “squadra”, quella degli enzimi, i quali si occupano di svolgere funzioni strutturali e meccaniche (miosina e actina); alcune proteine scambiano messaggi intra e inter cellulari, e altre sono fondamentali nella risposta del sistema immunitario.

Personalmente, la nostra specie non è in grado di sintetizzare gli amminoacidi autonomamente, e quindi ha bisogno di ingerirli attraverso i cibi (amminoacidi essenziali). Con  una struttura tridimensionale, le proteine possono essere divise in due grandi categorie:

1. le globulari, ovvero enzimi, ormoni, tossine, anticorpi, e pigmenti respiratori. Esse svolgono funzioni biologiche e sono importanti per il risparmio e le funzioni delle cellule.
2. estese e fibrose, ovvero quelle che aiutano nella costruzione di unghie, ossa, peli, epidermide, e muscoli. Svolgono funzioni biomeccaniche e forniscono un sostegno strutturale.

La molecola della proteina è detta polipeptide, poichè composta da quasi 100 amminoacidi; ed è costituita anche da  idrogeno, carbonio, azoto, ossigeno, fosforo e/o metalli come ferro, rame e zinco. Le proteine utilizzano le informazioni codificate dei geni e danno vita alla cosidetta sintesi proteica, ovvero il processo biochimico secondo il quale l’informazione genetica viene (sintetizzata) convertita in proteina e adibita alla varie funzioni.

Il fabbisogno proteico non è altro che la quantità di proteine che il nostro corpo necessita per far fronte alle diverse esigenze nutrizionali e funzionali.

I Carboidrati o glucidi

Detti anche glucidi (glucos, dolce), i carboidrati sono formati da carbonio e da acqua, e  il gruppo di alimenti che li contiene in maggiore quantità è quello dei cereali e poi  pane, pasta, legumi, patate, riso e crusca . Essi svolgono un ruolo fondamentale in quanto una delle principali fonti di energia per l’organismo. Si occupano infatti della riserva e del trasporto di energia, compongono la struttura cartilaginea degli animali, e sono fondamentali per la fertilità, per il sistema immunitario e per lo sviluppo biologico. I carboidrati si dividono in:

1. semplici, attivi nel metabolismo cellulare, (monosaccaridi), sono la fonte di energia del nostro corpo; quando poi non vengono utilizzati o “bruciati” dal corpo, essi si raggruppano tra di loro e si trasformano in (polisaccaridi) glicogeno, che si deposita nei muscoli e nel fegato. Sono dei nutrienti essenziali per l’ uomo, e si complementano con le proteine e i grassi per far funzionare al meglio la “macchina” che chiamiamo organismo.
2. complessi, che sarebbero i suddetti polisaccaridi.

I Lipidi

Ovvero i grassi, fanno parte insieme a proteine e carboidrati alla famiglia dei macronutrienti, e la loro principale funzione è quella di apportare energia all’organismo. Sono diffusissimi in natura, difatti li incontriamo sia nel regno animale che in quello vegetale. Sono costituiti da atomi di carbonio e di idrogeno, e secondo il database del Lipid Bank, possono essere suddivisi in: semplici, complessi e derivati.

I lipidi semplici sono costituiti dai trigliceridi, che sono di origine naturale e costituiscono i grassi (solidi) animali e gli oli (liquidi) vegetali; si occupano di depositare l’energia animale nel tessuto adiposo e una volta lì formano il grasso sottocutaneo e viscerale.

Tra i lipidi complessi troviamo il colesterolo, che fa parte della classe degli steroli, e si occupa della fisiologia umana. Attraverso un processo chiamato biosintesi autonoma, che ha luogo nel fegato, il colesterolo si produce e riproduce autonomamente, invece è solo una piccola parte che viene ingerita con i cibi.

Gli acidi grassi sono polinsaturi, cioè non possono essere sintetizzati dall’organismo, e quindi si acquisiscono direttamente ed esclusivamente dal nutrimento, e svolgono una importantissima funzione di mediaizone nelle infiammazioni e nell’aggregazione delle piastrine.

Le Vitamine

Esse sono un composto organico che il nostro corpo non è in grado di sintetizzare ma poichè costituiscono uno dei nutrienti essenziali per noi, assolutamente vanno assunte, seppur in quantità limitate, attraverso il mangiare. Si possono suddividere in:

1. liposolubili, cioè solubili nei grassi, e sono le vitamine A, D, E, K, F, Q.
2. idrosolubili, cioè solubili nell’acqua, e sono le vitamine C, B1, B2, B5, B6, PP,B12, Bc, H.

Le vitamine idrosolubili si occupano del metabolismo cellulare e tissutale grazie agli enzimi. Ma non essendo accumulate autonomamente dall’organismo, vanno assunte con regolarità, mentre quelle liposolubili si vengono accumulate.

La carenza di vitamine ha porta e porta tutt’oggi allo sviluppo di gravi malattie come il rachitismo, soprattutto nei paesi sottosviluppati, che tra il problema della malnutrizione e i vari tabù alimentari per le diverse culture, non vengono assunte in maniera continua e costante. Invece nei paesi sviluppati si può incorrere invece in ipervitaminosi o ipovitaminosi, determinate quindi da una assunzione eccessiva delle stesse, o da una dieta carente di esse.

Gli Elettroliti

In ambito medico/chimico gli elettroliti sono delle sostanze prevalentemente formate da ioni dispersi nei liquidi, i quali si occupano dell’equilibrio di vari compartimenti organici e interagiscono biologicamente negli ambienti composti da cellule, tessuti e anche membrane. Immessi nel sangue, soprattutto nel plasma, li troviamo sotto forma di sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio ed altri, e si possono controllare con delle analisi specifiche e le nuove tecnologie.

Il Sodio

È uno dei minerali più abbondanti nel corpo umano, soprattutto nei tessuti ossei, connettivi e cartilaginei, e si occupa di regolarizzare il passaggio di fluidi e nutrienti dentro o fuori le cellule e partecipa anche alla trasmissione dei vari impulsi nervosi.

Il Potassio

Si tratta del principale macronutriente minerale presente nelle cellule del nostro organismo, ed è coinvolto in diverse attività, ad esempio la contrazione muscolare, compresa quella del cuore, regola ed equilibra sempre i fluidi minerali all’interno e all’esterno delle cellule e aiuta a mantenere sotto controllo la pressione sanguinea; inoltre riduce i rischi dei calcoli renali e la perdita del tessuto osseo in età avanzata.

Il Cloro

Insieme al sodio, è uno dei principali ioni presenti nel nostro sangue, e si trova sia all’interno di alcune cellule sotto forma di cloro (Cl), sia negli spazi extracellulari, e in alcuni casi viene secreto sotto forma di Acido Cloridico dalle cellule gastriche. Cloro e Sodio si occupano della pressione osmotica la quale è l’addetta alla ritenzione e all’escrezione dei liquidi dai reni.

Il Calcio

È il minerale più abbondante nel nostro corpo, ed è maggiormente concentrato nelle ossa, dove si accumula sotto forma di carbonato. Poichè indispensabile per lo sviluppo di ossa e denti, è importantissimo assumerlo in grandi quantità attraverso latte e derivati che sono i maggiori dispensatori di calcio. Se carente a lungo termine, il calcio, può avere anche conseguenze gravi per il corpo, partendo dai crampi muscolari, fino ad arrivare all’osteoporosi.

Il Fosforo

È il secondo minerale più abbondante nell’organismo, ed è depositato tra ossa, tessuti molli e fluidi extracellulari. Anch’esso indispensabile per lo sviluppo di ossa e denti, ha anche un ruolo di primaria importanza nella trasformazione del cibo in energia, e permette il corretto funzionamento delle vitamine del gruppo B.

La nutrizione artificiale

La nutrizione artificiale è un convenio di terapie mediche utilizzate con dei pazienti che non possono alimentarsi autonomamente, per un periodo o di forma permanente, a causa di patologie come la malnutrizione o l’ipercatabolismo (ovvero un intenso processo catabolico, una estrema magrezza). La nutrizione artificiale sostituisce determinate funzioni fisiologiche e prevede che il paziente, o la persona che detenga la sua delega,  dia il suo consenso firmato poichè appunto considerato un trattamento medico a tutti gli effetti.

In caso di malnutrizione grave o moderata, la nutrizione artificiale si prevede per circa cinque giorni, apportando alimenti intraospedalieri al fine di correggere la malnutrizione preesistente; in caso di rischio di malnutrizione, ad esempio se in seguito ad un intervento non si può ingerire cibo per via orale, oppure in caso di grave ipercatabolismo, o se le funzioni intestinali o digestive sono compromesse e non avviene il giusto assorbimento di apporto alimentico, la nutrizione artificiale ha il compito di prevenire la malnutrizione e mantenere sotto controllo il catabolismo. Essa non verrà messa in pratica per una durata minore di cinque giorni e se il paziente presenta parametri stabili.

Le raccomandazioni per una corretta nutrizione artificiale sono:

• valutazione nutrizionale del paziente (identificazione del soggetto a rischio)
• proporsi uno schema di obiettivi da raggiungere attraverso il processo medico del supporto nutrizionale
•  identificazione dei fabbisogni che si necesitano per raggiungere gli obiettivi nutrizionali sopra indicati
• tipo di trattamento (scelta della via di somministrazione)
• monitoraggio costante del paziente durante il trattamento

Nutrizione enterale

La nutrizione enterale è un tipo di nutrizione artificiale che consiste nell’utilizzo di una sonda che verrà introdotta nell’apparato digerente del paziente e attraverso la quale verranno apportati gli alimenti. In caso non fosse possibile introdurla dal naso, a causa di complicate ostruzioni ad esempio, si effettueranno o una gastrostomia o una duodenostomia per arrivare ad introdurre la sonda per via cutanea. L’apporto alimentizio, nel caso della nutrizione enterale, viene preparato dalle industrie farmaceutiche e confezionato in appositi flaconi o “buste” che sono composte da tutte le sostanze che forniscono al paziente tutto l’apporto vitaminico e minerale, tanto per nutrirlo quanto per idratarlo.

Attraverso il sondino nasogastrico la soluzione nutritiva verrà introdotta direttamente nell’intestino, anche per ogni caso e paziente si dovrà stabilire la via di somministrazione più adeguata. Con un monitoraggio costante dei parametri del paziente si possono assolutamente evitare anche eventuali conseguenze della nutrizione enterale, che in ogni caso, qualora si verificassero, sono minime e quasi inesistenti. Circa un 20% dei pazienti potrà presentare problemi di diarrea o problemi gastrointestinali causati dall’intolleranza a qualche componente presente nella soluzione nutrizionale somministrata. Altre eventuali conseguenze possono essere l’esofagite, molto rara, o l’inalazione tracheobronchiale, molto grave, ma del tutto evitabile facendo attenzione alle tecniche di somministrazione.

PEG (gastrostomia endoscopica percutanea)

La PEG, ovvero la Gastrostomia Endescopica Percutanea, è una delle tecniche utilizzate per la nutrizione enterale. Essa presenta gli stessi vantaggi della parenterale, e inoltre aiuta al mantenimento delle funzioni intestinali e si può gestire tranquillamente quando il paziente sia stato già dimesso dall’ospedale attraverso controlli routinari nel proprio domicilio. Viene maggiormente utilizzata quando si prevede una nutrizione enterale di lunga durata, e soprattutto in pazienti che hanno disturbi neurologici o del tratto intestinale superiore.

Alimentazione con sondino nasogastrico (SNG, Gavage)

È un tubicino piccolo, lungo e molto flessibile, che viene introdotto dal naso per arrivare allo stomaco e serve per somministrare le sostanze nutritive, ma anche per eliminare oggetti ingeriti accidentalmente, o gas e sangue, oppure per somministrare farmaci o praticare una lavanda gastrica e facilitare l’espansione polmonare in caso di compressione.

Nell’ambito neonatale il sondino viene utilizzato nei neonati ricoverati in TIN (Terapia Intensiva Neonatale), poichè trattasi di neonati con difficioltà di suzione, o patologie prenatali, o nascita pretermine. Inoltre viene anche utilizzata come completamento della nutrizione con il biberon qualora il neonato presentasse difficoltà di suzione.

Per inserire correttamente un sondino nasogastrico si procederà alla valutazione di questi fattori:

• secondo peso ed età gestazionale del neonati si sceglierà una determinata misura e calibro del sondino
• scelta della via di somministrazione che può essere orale o nasale
• tempo di permanenza del sondino

Per ciò che concerne il personale pediatrico (infermiere) che praticherà la tecnica del sondino, si dovrà:

• praticare il lavaggio accurato delle mani previsto dal codice medico
• scegliere il calibro del sondino adeguato al paziente
• indossare i guanti di un solo uso
• preparare fonendoscopio e siringa vuota da 5ml
• prepare i cerotti per il fissaggio del sondino

La tecnica di inserzione del sondino naso gastrico prevede ovviamente la misurazione in centimetri della distanza  dalla cavità fino allo stomaco, quindi si posizionerà il sondino partendo dall’estremità che va nello stomaco, fra il ponte lobo dell’orecchio e il naso; questo processo viene chiamato processo xifoideo. La lunghezza che risulta da questa misurazione previa sarà infatti la quantità da inserire posteriormente. Se dovessero esserci segni di soffocamento o di cifosi da parte del paziente, ciò potrebbe significare che il sondino potrebbe trovarsi nella trachea e non nell’esofago, e quindi si prevede la rimozione immediata ma con delicatezza, e la reinserzione.

Dopo l’insermiento e il fissaggio del sondino naso gastrico:

• si inietterà un cc di aria nel tubicino e con il fonendoscopio si ascolterà il passaggio d’aria a livello gastrico
• si aspirerà il contenuto dello stomaco che si troverà dentro il sondino per valutarne la qualità e dopo si procederà alla reinserzione per non alterare gli equilibri acidi-base dello stomaco

Il contenitore attaccato al sondino, poichè utilizzato in casi molto gravi, si posizionerà sempre a 7/10 cm dal pancino del neonato; la durata dell’alimentazione col sondino sarà la stessa che quella di una normale “poppata” e terminato il pasto si procederà alla delicata rimozione del sondino.

Se invece ci ritroviamo un paziente che va alimentato ogni due ore si preferirà lasciare il SNG in loco, e si procederà a cambiarlo ogni 24h., lo stesso avverrà nel caso di neonati bradicardici o con crisi di apnea, proprio per evitare loro tali condizioni durante la continua rimozione e reinserimento del sondino. In entrambi i casi andrà costantemente monitorata la posizione del sondino naso gastrico prima di procedere alla somministrazione della nutrizione.

Verranno infine esaminate le feci dei pazienti sottoposti a nutrizione enterale, a intervalli regolari, per la ricerca del sangue occulto o per la rilevazione di eventuali traumi o danni a carico di esofago o stomaco.

Nutrizione parenterale

È un trattamento medico che prevede la nutrizione artificiale per via venosa, e si utilizza in pazienti i quali non possono essere nutriti nè per via orale, nè per via enterale. Per favorire un veloce ritorno alla normale nutrizione, la parenterale viene associata alla normale assunzione di cibi, in modo da velocizzare il processo, soprattutto in pazienti reduci da un intervento chirurgico o un intensivo trattamento. Questo tipo di alimentazione può essere utilizzata anche per lunghi periodi, l’importante che vengano costantemente monitorizzati i parameti bio-umorali e la giusta apportazione calorica del paziente.

Nel caso di una parenterale di breve durata, è possibile infondere la soluzione direttamente in vena (nel braccio); nel caso di parenterale più lunga invece, si procederà all’inserimento di un catetere venoso centrale (CVC) ed evitare eventuali flebiti (ovvero l’infiammazione delle vene).

Le soluzioni nutrizionali maggiormente utilizzate per la parenterale sono composti a base di glucosio (glucosate), e a base di sali minerali (saline). Inoltre vengono somministrate anche soluzioni con amminoacidi essenziali, vitamine e proteine.

I rischi di questo specifico tipo di alimentazione possono essere di tipo infettivo, si può incorrere in una sepsi, o di tipo metabolico, si può incorrere in una iperglicemia o una steatosi epatica. Rischi che possono essere evitati seguendo alla lettera le dinamiche, regole e protocolli utilizzati per la nutrizione artificiale, e con un costante monitoraggio dei parametri vitali e sanguigni del paziente.