La stipsi in età pediatrica

La stipsi cronica costituisce un problema molto diffuso in età pediatrica, rappresentando circa il 20% delle consulenze nei centri di gastroenterologia pediatrica. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile, ma la tendenza si inverte con l’avvento della pubertà. La stipsi viene anche identificata con il termine stitichezza.

Cosa è la stipsi

La stipsi non va considerata come una malattia, bensì come un sintomo e non esiste una vera e propria definizione; pertanto con il termine di stipsi cronica viene indicata una varietà persistente di alterazioni dell’alvo, caratterizzate da una ridotta frequenza evacuativa (< 3 evacuazioni a settimana), defecazione dolorosa con emissione di feci dure e spesso scarse, ingombro rettale e masse fecali in addome, talvolta soiling o encopresi.

Il soiling (o “il bambino che sporca la mutandina”) consiste nella perdita involontaria di piccole quantità di feci; mentre, l’encopresi è il passaggio, volontario o involontario, di feci normoconformate negli indumenti.

La frequenza delle evacuazioni varia con l’età, in relazione anche al tipo di alimentazione, per cui:

• da 0 a 4 mesi, 3 evacuazioni al giorno quando il bambino si alimenta con latte materno, 2 se assume latte artificiale;
• da 6-12 mesi, 2 evacuazioni al giorno (periodo di divezzamento);
• da 1-3 anni, 1-2 evacuazioni al giorno;
• da 3 anni in poi, 1 evacuazione al giorno.

Il ritmo normale di evacuazioni giornaliere varia da due al giorno ad una a giorni alterni. Nel 90-95% dei casi la stipsi cronica è di tipo funzionale (es. cattiva alimentazione), solo in una piccola percentuale dei casi si tratta di stipsi organica (causa di malfunzionamento del tratto gastrointestinale).

Quali sono le cause della stipsi

Le cause di stipsi possono essere molteplici; la difficoltà ad evacuare può essere determinata da un’anomalia del colon, del retto o dello sfintere anale ed essere influenzata negativamente dalla volontà stessa del bambino.

La stipsi cronica funzionale è caratterizzata sempre dall’instaurarsi di un circolo vizioso che porta il bambino verso una sintomatologia ingravescente. Le feci trattenute, a causa del riassorbimento dei liquidi, tendono ad aumentare di volume e di consistenza provocando difficoltà all’evacuazione; successivamente, si instaura anche una progressiva perdita di sensibilità alla distensione del retto, inappetenza e dolenzia addominale che il bambino accusa soprattutto in regione periombelicale. La difficoltà evacuativa porta alla formazione di fecalomi (feci solidificate, disidratate) con dolore sempre più intenso e quindi paura e volontà di evitare la defecazione, con ulteriore stasi fecale nell’intestino.

Con il persistere di questa condizione, il comportamento di ritenzione fecale diventa una reazione automatica allo stimolo evacuativo e possono associarsi il fenomeno del soiling e dell’encopresi.

La stipsi può essere legata a vari fattori che possiamo così classificare:

1. eventi transitori: quando vi è il passaggio da un tipo di alimentazione all’altra, per esempio quando si passa dal latte materno al latte vaccino, possono verificarsi periodi di stipsi che si risolvono spontaneamente una volta che il bambino si è adattato al nuovo regime alimentare. Un altro evento transitorio è rappresentato dalla gastroenterite; una patologia acuta che può essere determinata da un virus o batterio, caratterizzata da stipsi e diarrea;
2. fattori ereditari: spesso la stipsi è presente in uno dei due genitori e le cause possono essere varie, come l’inerzia colica, l’anomalia dinamica della defecazione per mancato rilassamento dello sfintere anale esterno e del pavimento pelvico.
3. cattiva alimentazione: una dieta povera di fibre e con scarso apporto idrico favorisce la comparsa di stipsi.
4. cause comportamentali: il bambino mostra rifiuto della toilette, pigrizia e sedentarietà.

In una piccola percentuale di casi (5%) la stipsi è dovuta ad una problema di tipo organico, e può essere secondaria ad un gran numero di patologie anche estrinseche all’apparato digerente.

Una delle cause più frequenti è rappresentata dall’agangliosi o malattia di Hirschsprung. Essa è caratterizzata dal restringimento ed ipoplasia del tratto intestinale agangliare con dilatazione più o meno evidente ed estesa del tratto intestinale a monte. All’esame microscopico della zona ristretta del colon i plessi intramuscolari di Auerbach e di Messner si rilevano mancanti di cellule gangliari.

I sintomi possono cominciare già nei primi giorni di vita con mancata o difficoltosa emissione di meconio, o nei primi mesi con un quadro parziale o totale occlusione intestinale che si manifesta con stipsi grave, distensione addominale e vomito a volte biliare, a volte fecaloide. Talvolta la stipsi può recedere all’improvviso ed essere seguita da diarrea copiosa. Non è presente encopresi; all’ispezione l’ampolla rettale si presenta di solito piccola e vuota. Si accompagna spesso a ritardo della crescita.

L’esame radiologico mostra la presenza di un segmento ristretto posto distalmente ad un tratto di colon dilatato. La biopsia rettale mette in evidenza l’assenza delle cellule gangliari nel plessi di Auerbach e di Messner. La terapia è chirurgica e consiste nell’asportazione del tratto ristretto agangliare e successiva anastomosi retto-colica.

I principali accertamenti diagnostici sono:

• manometria anorettale;
• studio del tempo di transito intestinale;
• radiografia dell’addome in bianco;
• biopsia rettale.

Come si tratta la stipsi

Il trattamento della stipsi va intrapreso il più presto possibile per evitare l’instaurarsi di forme severe, complicate da soiling ed encopresi.

La prima fase della terapia consiste nel disingombro fecale, ovvero nell’eliminazione del fecaloma, perché senza la sua rimozione nessun altro trattamento sarebbe efficace. A tale scopo viene utilizzato il clistere o supposte di glicerina: i primi(più efficaci) sono presenti in commercio già pronti, oppure possono essere preparati in casa utilizzando soluzione fisiologica alla dose di circa 10cc/Kg con aggiunta di olio di vasellina (1 cucchiaio per ogni 100 cc di soluzione). Conviene praticarlo la sera per un periodo che varia dai 3 ai 5 giorni per eliminare completamente l’ingombro fecale.

Esistono anche i clisteri con il polietilenglicole (PEG) che vanno utilizzati alla dose di 1.5 gr/Kg/die. Questo lassativo può però in qualche caso provocare diarrea, disidratazione, squilibri elettrolitici e talvolta collasso. Le supposte di glicerina che agiscono irritando la mucosa rettale e lubrificando le feci sono di solito meno efficaci dei clisteri evaquativi.

La seconda fase consiste nella prevenzione del riaccumulo fecale, a tale scopo in pediatria sono largamente utilizzati il lattulosio ed il lattiolo alla dose di 1-3 ml/Kg/die. Si consiglia la somministrazione serale, ma nei casi più ostinati 2 somministrazioni al dì. Il dosaggio è variabile da soggetto a soggetto e si può considerare la dose corretta come quella minima sufficiente a produrre una facile evacuazione. È preferibile non interrompere la terapia bruscamente, ma ridurre il dosaggio gradatamente. Il lattulosio ed il lattiolo sono generalmente ben tollerati, ma in qualche caso si può avere come effetto collaterale un meteorismo fastidioso che costringe a sospendere la terapia.

Altri farmaci a disposizione sono l’olio minerale, con una posologia che varia tra 1 e 5 ml/Kg/die, efficace ma di cattivo sapore e quindi difficilmente accettato dal bambino; ed il PEG utilizzato alla dose di 0.7 gr/Kg/die.

Dopo aver trattato la fase acuta della stipisi, ovvero dopo aver asportato il fecaloma con la somministrazione dei farmaci appropriati, sarebbe opportuno individuare la causa e tentare di prevenire tale sintomo. Poiché le due cause principali di stipsi cronica funzionale, sono rappresentate da disturbi alimentari e comportamentali, vediamo in che modo possiamo modificare le abitudini del nostro bambino al fine di regolarizzare il transito intestinale.

1. Modificazioni dietetiche; l’alimentazione svolge un ruolo fondamentale nel mantenere la regolarità dell’alvo, per cui è consigliabile, in caso di stipsi, aumentare l’assunzione di liquidi(acqua naturale), olio d’oliva extravergine, verdure, frutta fresca(in particolare prugna,pera, kiwi, succo d’arancia). Evitare cibi quali riso, mele, limoni. Garantire al bambino un certo apporto giornaliero di fibre, senza esagerare perché queste, se assunte in quantità eccessive, possono provocare meteorismo, distensione colica, peggiorando la condizione di stipsi. Elemento importante è l’attività fisica, bisogna incoraggiare il bambino al movimento in quanto la sedentarietà contribuisce notevolmente non solo al peggioramento della stipsi, ma anche all’aumento dell’incidenza dell’obesità infantile.
2. Educazione (toilette training); l’educazione alla toilette rappresenta un momento importante per la risoluzione della stipsi, ed è molto utile sfruttare subito lo stimolo alla defecazione, peraltro di breve durata, perché sotto l’effetto delle contrazioni propulsive del colon l’evacuazione risulta notevolmente più facilitata. Per questo motivo bisogna convincere il bambino ad interrompere l’attività che stava svolgendo (gioco,televisione,etc.)per andare in bagno. Se lo stimolo manca si abituerà il bambino a sedersi sul vasino o sul water per circa 10 minuti, preferibilmente dopo il pasto, per sfruttare il riflesso gastrocolico indotto dall’introduzione del cibo. È importante che il bambino possa appoggiare bene i piedi per terra per usufruire al meglio dell’aiuto della muscolatura addominale.

L’aspetto psicologico gioca un ruolo fondamentale nel trattamento della stipsi; spesso il bambino attira l’attenzione dei genitori trattenendo le feci (Poppa Dance), queste si disidratano dando origine al fecaloma che spesso può provocare lesioni all’ano (ragadi). L’ambiente familiare è importante, si possono verificare anche eventi transitori di stipsi perché il bambino ha subito un trauma psicologico (disagi familiari) o fisico-psicologico (es. gastroenterite violenta, intervento chirurgico); tant’è vero che gli eventi di stipsi transitoria non devono essere sottovalutati in quanto, spesso, indice di un equilibrio psicologico precario.