Trattamento delle ustioni nel bambino

Tra gli incidenti domestici più comuni in età pediatrica ci sono sicuramente le ustioni, che hanno una maggiore incidenza nelle fasce d’età più basse (<4 aa). Questi incidenti sono determinati nella stragrande maggioranza dei casi da semplice distrazione del genitore o dalla mancanza di riconoscenza del pericolo dovuta alla poca informazione; pertanto, la prevenzione in questi casi è di estrema importanza. Una maggiore consapevolezza aiuta ad evitare tali incidenti.

Che cos’è l’ustione?

L’ustione è un danno tissutale causato dal contatto con oggetti caldi o in fiamme, da elettricità, sostanze chimiche, radiazioni o gas, nel quale l’estensione della lesione è determinata dalla natura dell’agente, dalla durata dell’esposizione, dalla parte del corpo coinvolta e dalla profondità dell’ustione. Il trattamento degli ustionati comprende varie misure per alleviare il dolore, asepsi accurata, prevenzione delle infezioni, mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico ed una nutrizione adeguata. Nelle ustioni delle vie aeree per prima cosa bisogna controllare le vie aeree stesse; le ustioni gravi, di qualsiasi origine, possono provocare uno shock, che deve essere trattato prima della lesione.

Le ustioni in età pediatrica sono molto frequenti, soprattutto nei bambini di età inferiore ai 4 anni, con picchi di massima incidenza tra i 13 e i 24 mesi. Le cause possono essere varie, tra cui il contatto con liquidi bollenti (per esempio il caffè o l’acqua che bolle), il fuoco, eccessiva esposizione ai raggi solari, folgorazione (il bambino che tocca i fili elettrici). Da quanto abbiamo appena elencato, si può evincere che si tratta in gran parte di circostanze che possono essere evitate, in questo modo:

• il bambino non deve stare in cucina con la mamma mentre prepara da mangiare, così da tenerlo lontano da possibile contatto con fuco e liquidi bollenti;
• a mare, in gita o al parco proteggere sempre opportunamente il bambino dai raggi solari, riducendo i tempi di esposizione (anche per evitare i colpi di calore);
• tenere il bambino lontano da fonti di elettricità, per esempio utilizzare opportune maschere per prese di corrente ideate proprio per evitare che il bambino le tocchi.

In generale, le caratteristiche dell’ustione che vengono considerate per poi stabilire la gravità sono:

1. età del paziente (se al di sotto o al di sopra dei 12 mesi);
2. la percentuale di superficie corporea ustionata (al di sotto o al di sopra del 4-6%);
3. la zona interessata;
4. grado dell’ustione.

I gradi dell’ustione

Prima di procedere con la descrizione dei gradi dell’ustione, per capire bene di cosa parliamo e perché quelle di terzo grado, ad esempio, sono più gravi rispetto a quelle di primo grado, è importante descrivere brevemente come è fatta la pelle (o cute).

La cute è il rivestimento più esterno del corpo, è considerata un vero e proprio organo, particolarmente esteso e svolge importanti funzioni quali:

• protegge gli strati sottostanti dall’azione di agenti patogeni (virus, batteri, microrganismi) e da insulti meccanici;
• contribuisce ai meccanismi di termoregolazione periferica;
• rappresenta una riserva lipidica e sintetizza anche alcune sostanze;
• assorbe.

La pelle è composta da tre strati che dall’alto (superficie) al basso (strato profondo) sono:

1. Epidermide; composto dai i cheratinociti, ovvero cellule epiteliali che nascono alla base dell’epidermide e pian piano subiscono un processo di maturazione fino ad arrivare a formare l’epidermide superficiale, subendo prima, una serie di modificazione istologiche e morfologiche. Pertanto, l’epidermide è composta da una serie di strati, che dal basso verso l’alto sono:  strato basale, strato spinoso, strato granuloso, strato lucido e strato corneo.
2. Derma; è situato subito sotto l’epidermide, al quale è collegato grazie alla presenza di una giunzione dermo-epidermica. Nel derma sono presenti capillari, vasi linfatici e annessi cutanei, e svolge alcune funzioni importanti quali: sostiene l’epidermide sovrastante; contribuisce ai meccanismi di termoregolazione; riceve le sensazioni tattili; dolorifiche e termiche; nutre l’epidermide.
3. Tessuto sottocutaneo; è collocato al di sotto del derma, è ricco di fibre connettivali e di adipociti e proprio per la presenza di cellule adipose, la sua funzione principale è quella di essere la primaria fonte di energia per l’organismo.

In base allo strato di cute interessato, distinguiamo ustioni di primo grado, che interessano solo uno strato superficiale di cellule epidermiche, la guarigione è spontanea e senza esiti cicatriziali. La cute si presenta arrossata, dolente, edematosa con sensazione di bruciore. Nelle ustioni di secondo grado il danno si estende attraverso l’epidermide al derma, ma di solito la rigenerazione della pelle è possibile. Nelle ustioni di secondo grado superficiale la cute è rosacea, umida, molto dolente alla pressione, con bolle vescicali dalla parete sottile piene di liquido (essudato) e il bambino soffre di un dolore intenso; tuttavia, la guarigione è spontanea ed avviene nel giro di due settimane circa. Nelle ustioni di secondo grado profonde, la flittene si presenta con parete spessa e a volte lacerata con possibilità di ipertrofia cicatriziale; in questo caso l’ustione interessa il derma medio e le strutture nervose superficiali, quindi il dolore è meno intenso. La guarigione avviene in più di 4 settimane. La pelle nelle ustioni di terzo grado si presenta pallida, coriacea e carbonizzata, asciutta e insensibile (recettori nervosi sono intaccati) con formazione di necrosi, questo perché l’intero spessore dell’epidermide e del derma risulta distrutto. Infine, le ustioni possono essere anche di quarto grado, in questo caso le lesioni sono a tutto spessore e penetrano nel tessuto sottocutaneo, nei muscoli e nel periostio o nell’osso e, ovviamente sono le più gravi e difficili da trattare.

Le ustioni più gravi e difficili da trattare, soprattutto nei bambini, sono quelle localizzate alle mani, al volto e al collo.

Medicazione dell’ustione

La prima cosa da fare in caso di ustione è allontanare l’agente ustionante dalla cute, rimuovere velocemente gli indumenti che potrebbero aderire alla cute ustionata, raffreddare con acqua fredda e corrente, coprire con garze sterili, non rompere la flittene (bolla, copertura biologica dell’ustione) e, in caso di dolore, applicare creme, unguenti e ghiaccio.

Nei bambini la medicazione deve essere veloce, breve, non deve recare stress per evitare ulteriore agitazione del bambino; pertanto, spesso (nelle condizioni gravi) viene programmata una narcosi.

Come abbiamo già accennato prima, le fasce d’età particolarmente interessate sono quelle inferiori al quarto anno di età, con un picco massimo di incidenza tra il tredicesimo e il ventiquattresimo mese di vita e le cause più frequenti sono i liquidi bollenti, quali latte, acqua calda, caffè, olio, minestre ecc. Quando vogliamo valutare la gravità di un’ustione, bisogna mettere in rapporto i seguenti fattori:

• età (più piccolo è il bambino più grave è l’ustione);
• estensione (percentuale di superficie corporea interessata);
• profondità (grado dell’ustione);
• sede.

Per valutare l’estensione di un’ustione esistono due tabelle principali:

1. La tabella di Wallace (o regola del 9); è un metodo molto semplice e schematico, viene detta del 9 perché divide la superficie corporea in quote espresse nel 9% del totale. Naturalmente è molto indicativa e nei bambini può essere utilizzata solo dai 15 anni in poi, perché nei bambini più piccoli la superficie cutanea della testa e degli arti è più estesa.
2. La tabella di Lund e Browder; viene utilizzata più frequentemente in età pediatrica poiché modifica le percentuali in rapporto alla superficie corporea ustionata secondo l’età del paziente. Questo è un fattore importante in quanto il bambino crescendo subisce delle modificazioni importanti, ovvero ha un accrescimento che va dall’estremo cefalico agli arti inferiori.

In generale, le ustioni di primo e secondo grado superficiale per guarire necessitano di un trattamento di tipo ambulatoriale e non del ricovero ospedaliero, diversamente dalle ustioni più gravi o se associate ad altri stati patologici (es. paziente politraumatizzato). Dunque, le ustioni in base al grado prevedono un trattamento differente; vediamo quali:

1. I grado; trattamento ambulatoriale che consiste nel detergere la lesione con soluzione fisiologica, tamponarla con garza asciutta, applicare Rikospray o soluzione emolliente su tutta la superficie dell’ustione, controllarla ogni due/tre giorni e togliere le vecchie medicazioni usando forbici bottonute tagliando dalla parte opposta a quella della cute lesa. È sconsigliato l’uso di Sofargen per ustioni limitate perché rende più difficoltosa e dolorosa la successiva medicazione.
2. II grado; il trattamento dell’ustione di secondo grado superficiale consiste nello sbrigliamento della flittene secondo indicazione medica, assicurando la sterilità nel detergere la zona interessata con tampone sterile imbevuto di soluzione antisettica come Farget o Betadine, Quindi si procede a coprire la lesione con Connettivina, sovrapponendo della pomata antisettica e aggiungendo una garza sterile asciutta. Nelle prime medicazioni di un’ustione di secondo grado profonda è bene evitare la detersione, è piuttosto consigliata l’applicazione di soluzioni con enzimi proteolitici e la copertura con garze sterili. Solo successivamente si possono utilizzare sostituti cutanei.
3. III grado; in tal caso bisogna lavare bene la cute ustionata con soluzione contenente tensioattivi per la rimozione di eventuali detriti di varia natura. Si possono utilizzare garze sterili con Clorexidina diluita allo 0,5% se la zona interessata non è orbitaria o preorbitaria, nel qual caso si preferisce soluzione fisiologica. Quindi è bene eseguire un bendaggio occlusivo. Dopo il trattamento chirurgico vi è un retelast sterile a maglie larghe a contatto con la cute artificiale, fissato alla periferia con punti metallici o di filo; sopra l’innesto va applicata Connettivina, quindi una garza imbevuta di antisettico e uno strato di ovattina. Nelle medicazioni successive si disinfetta la zona con un tampone di garza sterile bagnata con Betadine, poi si copre con garze non aderenti. Si procede con la balneoterapia quando l’innesto è ben attecchito. Sull’innesto può essere applicata crema cortisonica o Nivea (è consigliato l’uso di tensogrip).
4. VI grado; nelle prime 48 ore dopo un’ustione grave vi è un passaggio di siero, di cloruro di sodio e di proteine nell’area ustionata, lo stadio ipovolemico iniziale è poi seguito da uno spostamento dei liquidi in direzione opposta. Le complicanze potenziali delle ustioni gravi comprendono collasso circolatorio, danno renale, atonia gastrica, ileo paralitico, infezioni, shock settico, polmoniti e ulcere da stress che provocano ematemesi e peritonite. Nella fase acuta bisogna rilevare ogni 30-60 min il polso, la pressione arteriosa, la frequenza respiratoria, la pressione cerebrospinale, e ogni 2-4 ore la temperatura rettale. Ogni due ore si deve curare l’igiene orale, girare il paziente, farlo tossire e respirare profondamente, valutare lo stato del sensorio. L’assunzione e l’eliminazione di liquidi sono misurate ogni ora. Talora può essere indicata una trasfusione di sangue o la somministrazione di steroidi antipiretici. Si deve evitare il raffreddamento eccessivo e bisogna pesare il paziente ogni giorno alla stessa ora.

Un altro aspetto importante nel trattamento del bambino ustionato è sicuramente la terapia del dolore; al momento del ricovero viene reperito un accesso venoso e il bambino viene sedato. Ultimamente, oltre ai classici antidolorifici o anestetici, si sceglie di utilizzare anche miorilassanti come la lidocaina, questo perché il dolore è caratterizzato da contrattura muscolare, di conseguenza se agiamo rilassando la muscolatura, riduciamo anche il dolore.

Nei casi gravi e in condizioni di emergenza, il protocollo prevede anche un programma di infusione provvisorio (3ml x Kg x % di superficie corporea) per il trattamento dell’idratazione (dopo aver eseguito i prelievi ematici di base), e la messa a dimora di un catetere vescicale per controllare la quantità di liquidi introdotti ed emessi (bilancio idroelettrolitico). Inoltre, molto importanti sono le medicazioni tampone con le quali si effettua una terapia antibiotica di tipo locale anziché sistemica, che spesso è preferita; dopodiché bisogna eseguire una profilassi antitetanica, fisioterapia, RX del torace ed elettrocardiogramma in caso di intervento chirurgico. Nel periodo acuto è importante valutare la fase catabolica e tossinfettiva e, per prevenire lo stato infettivo bisogna mettere in atto un trattamento ipercalorico, un trattamento chirurgico precoce con escherectomia, e poi il posizionamento di lembi cutanei e quindi copertura chirurgica delle zone ustionate con trattamento antinfettivo.

Ricordiamoci che : ridurre la gravità della fase tossinfettiva e catabolica, ridurre il rischio di infezioni sistemiche, favorire la riepitelizzazione cutanea, accelera il processo di guarigione.

La medicazione rappresenta lo strumento primario e fondamentale per la prevenzione delle infezioni; volendo fare un riassunto schematico della procedura, possiamo dire che per eseguire una corretta medicazione bisogna:

1. detergere la zona con garze di soluzione antisettica (clorexidina al 0,2%);
2. ripulire la lesione da corpi estranei e valutare l’area lesa;
3. in rapporto al tipo di ustione utilizzare anche medicazioni avanzate (Joloskin, Intrasite gel).

Ustioni solari

Le ustioni solari, o comunemente dette “scottature”, sono la conseguenza di una prolungata esposizione alla radiazioni solari e si manifestano come un’irritazione della pelle, molto simili alle ustioni precedentemente descritte.In genere si localizzano in corrispondenza delle zone del corpo più esposte al sole, come volto, spalle, schiena e gambe; sono spesso la conseguenza di un’esposizione al sole non adeguata, non protetta con creme solari e decisamente prolungata, oppure possono anche essere determinate da una lunga esposizione ai raggi UV nelle ore più calde dei giorni estivi (dalle 12:00 alle 16:00).

È importante distinguere la scottatura solare (blanda e facile da risolvere) dall’eritema solare, che è un’infiammazione della pelle molto più importante, da gestire con un trattamento specifico molto simile a quello delle ustioni. Per prevenire la comparsa di ustioni solari, basta seguire delle semplici regole al fine di proteggere il bambino dai raggi solari, quali:

1. stendere su viso e corpo una crema solare adatta all’età e alla pelle del bambino, ovviamente con fattore di protezione molto alto;
2. non esporre il bambino al sole per troppo tempo ed evitare assolutamente l’esposizione nelle ore più calde;
3. è preferibile e consigliabile tenere il bambino più spesso all’ombra che al sole;
4. munirsi di cappelli e indumenti in cotone fresco per riparare la cute del bambino dai raggi solari;
5. bagnare spesso la pelle del bambino per mantenerla fresca ed evitare la disidratazione;
6. non esporre al sole il bambino con un età inferiore al primo anno di vita.

Le scottature da sole nei bambini sono sicuramente più pericolose rispetto a quelle nell’adulto, questo perché la pelle del bambino è molto più delicata e se ustionato gravemente il bambino ha un decorso negativo più rapido con spiccate tendenze alla disidratazione e quindi allo shock ipovolemico, rispetto all’adulto. Tuttavia, tutti sappiamo quanto sia difficile gestire un bambino al mare, il bambino vuole giocare, stare a contatto con l’acqua, insomma imporgli determinati regimi è sicuramente difficile e per tale motivo, nonostante la perfetta vigilanza delle mamme, qualche scottatura può sempre capitare. Esistono dei rimedi del tutto naturali che ci permettono di alleviare i fastidi dovuti dalla ustioni solari, senza dover ricorrere necessariamente all’utilizzo di farmaci, fatta eccezione ovviamente dei casi gravi in cui si consiglia sempre di consultare il medico pediatra.

Il primo rimedio, conosciuto da tutti, è sicuramente l’utilizzo di acqua fresca corrente (come nelle vere e proprie ustioni); l’acqua serve per alleviare il leggermente il dolore, la sensazione di bruciore. Nel caso dell’ustione solare basta inumidire un fazzoletto di stoffa con acqua fresca e tamponare sull’ustione, efficace solo se eseguito subito dopo la comparsa della bruciatura e non a distanza di tanto tempo.

Un altro rimedio importante è quello degli impacchi; questi possono essere effettuati utilizzando dello yougurt, la camomilla, la calendula, la lavanda e addirittura l’olio d’oliva. Queste sostanze sono tutte in grado di fornire effetti lenitivi e tra l’altro sono perfette per la pelle delicata e morbida dei bambini perché non contengono agenti aggressivi.

Infine, uno dei rimedi più indicati è rappresentato dall’utilizzo dell’aloe vera. Questa sostanza è l’ingrediente di molte creme lenitive, in quanto ha proprietà rigeneranti e antinfiammatorie, è molto delicata e assolutamente consigliata per i bambini.

Tra i rimedi naturali è d’obbligo sfatare un mito, quello del dentifricio. Quante volte la nonna, la vicina di casa, la zia, in caso di scottatura domestica hanno sempre consigliato “metti il dentifricio”? Ebbene, il dentifricio non va messo sulla cute ustionata. In caso di bruciatura, anche se lieve, sopra non va applicato nulla nell’immediato, solo acqua corrente fresca e poi eventualmente alcuni dei rimedi sopra citati; il dentifricio non va utilizzato perché potrebbe irritare ulteriormente la zona interessata e perché impedisce la formazione della bolla (flittene), processo assolutamente importante per la corretta guarigione dell’ustione stessa. La flittente rappresenta un meccanismo di protezione biologico dell’ustione per cui non va assolutamente rotta, ma bisogna lasciare che la lesione stessa faccio il suo naturale corso di guarigione. Nelle piccole bruciature la pelle si rigenera da sola, pertanto non c’è il bisogno di intervenire in alcun modo, se non con acqua e creme lenitive naturali; diversamente, nel caso di ustioni gravi consultare il medico che indicherà il trattamento opportuno.

Come prevenire le ustioni

In generale per prevenire un’ustione la prima cosa è allontanarsi da tutti quegli agenti che potrebbero determinarla, quindi fuoco, elettricità, raggi UV ecc. In particolare in ambito pediatrico è importante ricordare ai genitori che esistono dei presidi di prevenzione come le classiche coperture delle prese della corrente, per evitare che il bambino venga in contatto con esse; inoltre è importante ricordare alla mamma, per esempio, di non tenere il bambino in braccio mentre si cucina e di tenerlo lontano proprio dalla cucina stessa quando si utilizzano fornelli ed elettrodomestici. Altre misure di prevenzione sono:

• munire la casa dell’apposito sistema di allarme e verificarne il funzionamento una volta al mese;
• regolare il termostato della caldaia in modo che l’acqua sia calda, ma non troppo fino a scottare;
• non indossare abiti troppo lenti quando si cucina;
• non fumare a letto;
• utilizzare in modo sicuro le stufette portatili.

Per concludere facciamo un altro piccolo appunto; un’ occasione che potrebbe determinare la comparsa di ustioni sulla cute del bambino potrebbe anche essere quella dal bagnetto perché magari non si è regolata bene la temperatura dell’acqua, pertanto va ricordato che la temperatura corporea del neonato ha meccanismi diversi di regolazione rispetto all’adulto, richiedendo un’attenzione maggiore.